［案情］

　　2006年9月1日，原告以学生身份向被告购买了“意外伤害保险”、“定期寿险保险”、“意外门（急）诊医疗保险”、“住院医疗保险”四种人身保险，被告向原告出具了《学生综合保险计划》保险单，此单注明的保险期限自2006年9月1日零时起至2007年8月31日24时止，上述险种对应的保险金额分别为8000元、8000元、3000元、20000元，此单还在“学生综合保障计划简介”中载明了上述保险险种的保险责任等内容。2007年7月17日17时，原告骑自行车与邓某无证驾驶的二轮摩托车发生碰撞，造成原告、邓某受伤及两车不同程度损坏的交通事故。武鸣县公安局交通警察大队作出的《交通事故认定书》,认定本事故由邓某负全部责任，原告不负事故责任。原告在发生交通事故当日即被送到武鸣县人民医院住院治疗，共花去医疗费16032.3元，其中门诊治疗费698元，住院医疗费15334.3元。原告住院15天后于2007年7月31日出院，治疗机构建议全休三个月，并继续门诊高压氧治疗。根据上述事实，依据《二OO七年度广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，参照原、被告签订的保险合同，原告要求被告给付下列费用：1、意外伤害门诊医疗金：698元×90%=628.2元；2、住院医疗费15334.3元×85%=13662.4元；3、住院伙食补助费15天×15元/天=225元；4、住院护理费15天×37.7元/天=565.5元；5、全休期间护理误工费3个月×30天×37.7元/天=3393元。请求法院判如所请。原告对其主张在举证期限内提供的证据有：1、学生综合保障计划简介，以证明原、被告存在保险关系；2、证明，以证明原告以学生身份投保；3、交通事故认定书，以证明原告因意外交通事故受伤；4、病历、疾病诊断证明书，以证明原告因伤住院及病情；5、收费收据、门诊收费收据、清单，以证明原告住院及门诊治疗费用；6、申请书及休学证明书，以证明原告因伤休学。被告辩称：原告一直没有按规定向被告提出理赔的齐全材料，被告无法开始理赔流程，由此导致的保险金迟延给付被告不存在任何责任。此外，根据双方签订的保险单第四条“责任免除”中第二十项的约定，被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部份，如肇事者逃逸或无赔偿能力的，保险人才负责赔偿，反之，保险人免责。由于原告未提供证据证明第三者逃逸或无赔偿能力，故被告对原告主张对第三者应承担的医疗费用免责。被告未提供证据。经过开庭质证，被告对原告提供的证据无异议，且对原告因交通事故受伤住院及由此发生的医疗费用的事实无异议。本院对双方当事人均无异议的证据予以认定，且对原告陈述的案件事实予以确认。同时查明，原告住院医疗费应为15334.26元。

　 ［审判］

　　法院认为，原告与被告订立的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容除免责条款因违反《中华人民共和国保险法》第十八条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”的规定而无效外，其他条款未违反法律及行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应恪守。原告已按约定履行了投保人的义务，被告亦应按合同约定，在保险条款约定的保险事由发生后履行理赔义务。双方在“学生综合保障计划简介”的意外伤害门（急）诊医疗保险责任中约定，被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在保险人指定或认可的医疗机构进行门（急）诊治疗，保险人对被保险人因医疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，对于一次事故中50元以上部分的医疗、医药费用按90%的比例在意外伤害门（急）诊医疗保险金额内予以补偿；在住院医疗保险责任中约定，在保险期间，被保险人因遭受意外伤害，在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗而发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，该费用支出在1000元以下（含1000元）部分按55%、1000元至5000元（含5000元）部分按65%、5000元至10000元（含10000元）部分按75%、10000元至30000元（含30000元）按85%的分级累进比例给付保险金。本案中，原告因意外伤害而支出的门诊医疗、医药费用为698元，住院医疗费为15334.26元，由于被告未就原告支出的医疗、医药费用是否属于合理必要的费用提出抗辩，亦未提供证据，故对于原告的上述支出应视为合理必要的费用，且未超出双方约定的保险金额，被告应按约定赔付原告保险金。按双方约定，门诊医疗、医药费50元以上的部分按90%的比例在保险金额内予以补偿，则被告应补偿给原告的门诊医疗保金为（698元-50元）×90%=583.2元；住院医疗保险按分级累进比例给付保险金，原告住院医疗费用为15334.26元，根据双方约定的分级累进比例，1000元部分应给付保险金550元，1001元至5000元部分应给付保险金2600元，5001元至10000元部分应给付保险金3750元，10001元至15334.26元部分应给付保险金4534.12元，合计被告应给付原告的住院医疗保险金为11444.12元。原告计算保险金有误，合理部分予以支持。被告关于根据双方约定的免责条款规定，只有肇事者逃逸或无赔偿能力的被告才负责赔偿的辩解，因被告无证据证明其已履行了明确告知原告相关免责条款的义务，依照法律规定，该免责条款当属无效，因此，对被告的该项辩解理由本院不予采信。原告主张的住院伙食补助费、住院护理费及全休期间护理误工费，由于在双方签订的保险合同中并未就上述费用列入被告理赔的范围，故对原告的上述主张本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司武鸣支公司给付原告覃小仪意外伤害门诊医疗保险金583.2元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司武鸣支公司给付原告覃小仪意外伤害住院医疗保险金11444.12元；三、驳回原告覃小仪的其他诉讼请求。案件受理费246元，由原告负担96元，被告负担150元。

　 ［评析］

　　一、本案保险合同属于部分有效，部分无效。

　　本案双方当事人基于平等、自愿的原则，经协商后签订保险合同，投保人交纳保险费，保险人签发保险单，一般情况下保险合同生效的要件已经俱备，但《中华人民共和国保险法》第十八条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”这一法律规定作为保险合同生效的例外，在认定保险合同的效力时，应特别注意，对于明确说明与否，需要保险人就此举证进行证实，否则该合同免责条款不发生法律效力，保险人要承担不利的法律后果。

　　二、关于保险人就保险合同中责任免除条款的明确说明义务的履行方式和举证问题。

　　本案保险人因未能举证证实在签订保险合同时已尽到对免责条款的明确说明之义务，从而导致无法免责。现实中，保险人的业务员为多拉客户确实存在对免责条款未能明确说明、甚至故意隐瞒的事实，但也有许多案例表明，即使保险人事实上做到了明确说明的义务，但因种种原因，没有以有效的证据形式予以保存，导致举证困难或不能。在督促保险人对业务员的业务行为进行规范的同时，建议对保险合同的免责条款，应由投保人抄写一遍或特别注明免责条款已明确告知并予以签名确认，由此保留保险人已明确说明之证据。